Formulaire d'inscriptions Cours 2022-2023
Cours
Veuillez choisir un cours
Nombre d'enfants
1 Enfant: 50.-/mois
Adultes: 100.-/mois
2 Enfants/Famille: 80.-/mois
3 Enfants/Famille: 100.-/mois
Les problèmes financiers ne doivent pas empêcher les enfants et les jeunes de faire du cirque n’hésitez pas à nous consulter en cas de besoin.
Facturation
Mensuelle
Trimestrielle
Annuelle
Informations du Représentant Légal
Nom
Adresse
CP/Ville
Email
Téléphone
Enfant
Nom
Prénom
Date de Naissance
Assurance Resp. Civile
Assurance Accident
Assurance Maladie
Nom du Médecin Traitant / Téléphone
Allergies (Aliments, Médicaments, etc...)
Vaccination du Tétanos, date exacte du dernier rappel
Cours
Cours Débutants 1 : Lundi - 16h45 à 17h45 6-10 Ans (
6
Places restantes)
Cours Moyen 1 : Lundi - 18h00 à 19h45 8-14 Ans (
5
Places restantes)
Cours Débutant 2 : Mardi - 16h30 à 18h00 6-10 Ans (
0
Places restantes)
Cours Moyen 2 : Mardi - 18h15 à 19h45 8-14 Ans (
7
Places restantes)
Cours Débutant 3 : Mercredi - 10h00 à 11h30 6-10 Ans (
11
Places restantes)
Cours Débutant 4 : Mercredi - 15h00 à 16h30 6-10 Ans (
9
Places restantes)
Cours Avancé : Mercredi - 17h à 19h 8-14 Ans (
2
Places restantes)
Cours Echanges autour du cirque : Mercredi - 19h15 à 21h00 dès 16 ans (
14
Places restantes)
Cours Troupe des Ados : Jeudi - 18h00 à 20h00 12-16 ans (
9
Places restantes)
Enfant 2
Nom
Prénom
Date de Naissance
Assurance Resp. Civile
Assurance Accident
Assurance Maladie
Nom du Médecin Traitant / Téléphone
Allergies (Aliments, Médicaments, etc...)
Vaccination du Tétanos, date exacte du dernier rappel
Cours
Cours Débutants 1 : Lundi - 16h45 à 17h45 6-10 Ans (
6
Places restantes)
Cours Moyen 1 : Lundi - 18h00 à 19h45 8-14 Ans (
5
Places restantes)
Cours Débutant 2 : Mardi - 16h30 à 18h00 6-10 Ans (
0
Places restantes)
Cours Moyen 2 : Mardi - 18h15 à 19h45 8-14 Ans (
7
Places restantes)
Cours Débutant 3 : Mercredi - 10h00 à 11h30 6-10 Ans (
11
Places restantes)
Cours Débutant 4 : Mercredi - 15h00 à 16h30 6-10 Ans (
9
Places restantes)
Cours Avancé : Mercredi - 17h à 19h 8-14 Ans (
2
Places restantes)
Cours Echanges autour du cirque : Mercredi - 19h15 à 21h00 dès 16 ans (
14
Places restantes)
Cours Troupe des Ados : Jeudi - 18h00 à 20h00 12-16 ans (
9
Places restantes)
Enfant 3
Nom
Prénom
Date de Naissance
Assurance Resp. Civile
Assurance Accident
Assurance Maladie
Nom du Médecin Traitant / Téléphone
Allergies (Aliments, Médicaments, etc...)
Vaccination du Tétanos, date exacte du dernier rappel
Cours
Cours Débutants 1 : Lundi - 16h45 à 17h45 6-10 Ans (
6
Places restantes)
Cours Moyen 1 : Lundi - 18h00 à 19h45 8-14 Ans (
5
Places restantes)
Cours Débutant 2 : Mardi - 16h30 à 18h00 6-10 Ans (
0
Places restantes)
Cours Moyen 2 : Mardi - 18h15 à 19h45 8-14 Ans (
7
Places restantes)
Cours Débutant 3 : Mercredi - 10h00 à 11h30 6-10 Ans (
11
Places restantes)
Cours Débutant 4 : Mercredi - 15h00 à 16h30 6-10 Ans (
9
Places restantes)
Cours Avancé : Mercredi - 17h à 19h 8-14 Ans (
2
Places restantes)
Cours Echanges autour du cirque : Mercredi - 19h15 à 21h00 dès 16 ans (
14
Places restantes)
Cours Troupe des Ados : Jeudi - 18h00 à 20h00 12-16 ans (
9
Places restantes)
Informations de contact en cas d'urgence
Personne 1
Téléphone
Personne 2
Téléphone
Autorisations
J'autorise que mon enfant soit pris en photo et que celles-ci puissent éventuellement être publiées (optionnel)
J’autorise mon enfant à rentrer seul à la fin des activités (optionnel).
Je déclare que les renseignements portés sur cette feuille sont exacts, avoir pris connaissance des conditions d’inscription et s’engage à payer les frais d’inscriptions, autoriser mon enfant à participer aux activités organisées pendant la semaine de cirque, autoriser l’animateur à prendre toutes les mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celle préconisées par un médecin, le cas échéant.
Inscription
